Posted by Blogger Name. Category:
Surat Keterangan
Nomor : - / II /BAK /.... / 20..
Pada hari ini .... Tanggal ... bulan .... Tahun .... sekitar pukul .... Wib.
Saya : ...........................................................
Jabatan ...... setelah menerima laporan tentang ................................
Membuat berita acara kejadian sebagai berikut :
Saya telah menerima laporan dari seorang .......................................
Pekerjaan : ..............
yang melaporkan bahwa telah terjadinya : ........................................
Saya dengan dibantu oleh :................... telah menangani kasus tersebut dengan meminta keterangan / memeriksa korban / pelapor , keterangan yang diperoleh sbb :
a. Korban : Nama : ...............................
Umur : ...............................
Alamat : ...............................
b. Pelaku : Nama : ..............................
Umur : .............................
Alamat : .............................
c. Saksi : Nama : ............................
Umur : ............................
Alamat : .............................
d. Kerugian : .............................................
e. Barang Bukti : ............................................
f. Kronologis Kejadian :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
g. Tindakan yang diambil :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Demikian berita acara pemeriksaan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya serta dapat dipertanggung jawabkan atas kebenarannya , kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal serta tempat seperti tersebut diatas .
Mengetahui Pembuat Berita Acara
FOTO TKP / BARANG BUKTI
...............................................
0 komentar:
Post a Comment