Contoh Surat Pindah Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN AYAH

DESA KARANG DUWUR

Alamat : Jl. Pesona Pantai No. 17

Kode Pos 653114

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor: 507/012/5/IV/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Duwur Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen, menerangkah bahwa:

1.	Nama Lengkap	: Raka Adijaya Kusuma
2.	Tempat, Tanggal Lahir	: Kebumen, 11 November 1997
3.	Jenis Kelamin	: Laki-laki
4.	Pekerjaan	: Pelajar
5.	Agama	: Islam
6.	Kewarganegaraan	: Indonesia
7.	Alamat Asal	: RT. 04 RW. 02 Dusun Karang Indah Desa Karang Duwur
		Kec. Ayah Kab. Kebumen Prov. Jawa Tengah
8.	Alamat Tujuan	: Desa. Sindangpanon Kecamatan Banjaran
		Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
9.	Alasan Pindah	: Menuntut Ilmu

Keterangan lain-lain :

1. Selama menjadi warga Desa Karang Duwur memiliki sopan santun serta beradat istiadat yang baik

2. Selama berada di Desa Karang Duwur mempunyai karakter baik serta bermasyarakat

3. Diharapkan untuk melapor kepada pemerintah setempat jika sudah sampai di daerah tujuan.

Demikian surat keterangan pindah domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Duwur, 11 November 2015

Mengetahui:

Camat Ayah	Kepala Desa Karang Duwur
MARTA HANDOKO SUJIWO, S.STP., M.Si	AGUS RADJIMAN

NIP. 18765455 100232 1 002

Mengetahui:

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kab. Kebumen

DRS. BURHAN ARYO HARYONO, M.Si

NIP. 18720811 198102 2 002

Kumpulan Surat