0 Contoh Surat Keterangan Pindah Domisili

Posted by Blogger Name. Category: Contoh Surat , CONTOH SURAT IZIN , Contoh Surat Keterangan Pindah Domisili

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor :           / RT0204 / AD / III / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW 04 Desa Adi Dharma di Kecamatan Gunung Jati Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan bahwa :

1.      N a m a                                        :

2.      Tempat dan Tanggal lahir               :

3.      Kewarganegaraan                        :

4.      Status Perkawinan                       :

5.      Pekerjaan’                                   :

6.      Pendidikan Terakhir                     :

7.      Alamat asal                                   : RT 02 RW 04

  Desa Adi Dharma Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon

8.      No. Kartu Keluarga/KTP          :

9.      Pindah alamat ke                     :

   Desa/Kelurahan        :

   Kecamatan                :

   Kabupaten/Kota        :

   Propinsi                    :

10.  Alasan Pindah                          :

11.  Mulai pindah (Tgl/bln/tahun)   :

12.  Pengikut                                   :

No.	N a m a	L/P	Tempat & Tgl. Lahir	Status Perkawinan	Hub. Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui		Gunung Jati,
Ketua RW 04 Adi Dharma		Ketua RT 02 / 04
Achmad Suherman		Suharto Hekso

Tweet

Komentar →